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保険外(自費)診療料金表

保険外(自費)診療料金表｜四ツ谷駅すぐ｜よつや駅前クリニック　内科と皮膚科・形成外科

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保険外(自費)診療料金表

保険外(自費)診療料金表

当院は保険診療をベースに行なっているクリニックですので、華美な装飾や演出は行なっておりません。
そのため一般的な美容皮膚科・美容外科よりも料金設定を少し安く設定しておりますが、使用している機器や材料などは同じです。
むしろ、病態の評価や治療法の選択、万一合併症が起こった際の対応などは形成外科専門医としての経験を活かして行うことが可能です。

内容や料金が変動する可能性もございますので、常に最新版をご確認くださいますようお願い申し上げます。また、下記に加えて初診料もしくは再診料がかかります。
前回受診から3ヶ月以内は再診となりますが、3ヶ月以上開く場合は初診となりますこと、ご留意いただけますと幸いです。

ご不明点があるようでしたら、遠慮なくお聞きください。

以下全て 2024年6月1日改訂

診察料・文書作成料
自費初診料 3,000円
(税込3,300円)
自費再診料 1,400円
(税込1,540円)
診断書発行料（当院書式）（日本語） 3,000円
(税込3,300円)
診断書発行料（当院書式）（英語） 4,500円
(税込4,950円)
診断書発行料（保険会社様式）（日本語） 5,000円
(税込5,500円)
診断書発行料（保険会社様式）（英語） 7,000円
(税込7,700円)

PICOレーザー(enLIGHTen SR)

PICOトーニング
PICOトーニング(全顔) 13,800円
(税込15,180円)
PICOトーニング(全顔)
5回セット		 54,000円
(税込59,400円)
PICOトーニング(全顔)
10回セット		 98,000円
(税込107,800円)
PICOトーニング（パーツA）
1部位		 4,800円
(税込5,280円)
PICOトーニング（パーツB）
1部位		 9,000円
(税込9,900円)
PICOトーニング
(その他)		 応相談
PICOフラクショナル
PICOフラクショナル
(全顔)		 22,500円
(税込24,750円)
PICOフラクショナル
(全顔)5回セット		 98,000円
(税込107,800円)
PICOフラクショナル
(全顔)10回セット		 162,000円
(税込178,200円)
PICOフラクショナル
(パーツA)		 8,000円/部位
(税込8,800円)
PICOフラクショナル
(パーツB)		 19,000円/部位
(税込20,900円)
PICOフラクショナル
(その他)		 応相談
PICOトーニング＋フラクショナル
PICOトーニング＋フラクショナル(全顔) 30,000円
(税込33,000円)
PICOトーニング＋フラクショナル(全顔)
5回セット		 130,000円
(税込143,000円)
PICOトーニング＋フラクショナル(全顔)
10回セット		 240,000円
(税込264,000円)
PICO SPOT シミ消し
PICO SPOT
(2mm以内)		 3,500円
(税込3,850円)
PICO SPOT
(2mm~5mm)		 7,000円
(税込7,700円)
PICO SPOT
(5mm~10mm)		 13,000円
(税込14,300円)
PICO SPOT
(10mm~20mm)		 19,000円
(税込20,900円)
PICO SPOT
(20mm以上)		 25,000円
(税込27,500円)

パーツA…前額・鼻・頬(右)・頬(左)・口周囲
パーツB…首

ケミカルピーリング

サリチル酸マクロゴールピーリング（全顔） 8,500円
(税込9,350円)

Dermapen 4

Dermapen  4
(Hyla Active)(全顔)		 20,500円
(税込22,550円)
Dermapen  4
(Hyla Active)(パーツA)		 7,000円
(税込7,700円)
Dermapen  4
(Hyla Active)(パーツB)		 13,000円
(税込14,300円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(全顔)		 23,000円
(税込25,300円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(パーツA)		 9,000円
(税込9,900円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(パーツB)		 15,000円
(税込16,500円)
麻酔クリーム(全顔) 2,800円
(税込3,080円)
麻酔クリーム(パーツ) 1,400円
(税込1,540円)
ハイドロジェルマスク
(施術後マスク)		 2,200円
(税込2,420円)

パーツA…前額・鼻・頬(右)・頬(左)・口周囲
パーツB…首

CO2レーザー

CO2
5mm未満 1個		 3,900円
(税込4,290円)
CO2
5mm以上 1個		 7,200円
(税込7,920円)
多数ある場合 応相談

巻爪矯正

巻爪矯正(3TO-VHO)
初回 1趾(指)		 12,000円
(税込13,200円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
初回 2趾(指)以降		 9,000円/趾(指)
(税込9,900円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
付直し 1趾(指)		 9,000円
(税込9,900円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
付直し 2趾(指)以降		 6,500円円/趾(指)
(税込7,150円)
ワイヤー交換時
ワイヤー代		 2,500円/趾(指)
(税込2,750円)

内服薬

薬品名 錠数 料金
トランサミン(250mg) 朝昼夕×1
30日分		 1,700円
(税込1,870円)
シナール配合錠
ユベラ錠(50mg)
ハイチオール錠(80mg)
アリナミンF糖衣錠(25mg)
スピロノラクトン錠(25mg) 朝夕×1
30日分		 1,700円
(税込1,870円)
バイアグラ(50mg) 1錠 2,300円
(税込2,530円)
シアリス(20mg)
フィナステリド錠(1mg) 朝×1
28日分		 4,500円
(税込4,950円)

外用薬

薬品名 料金
リンデロンV軟膏(5g) 500円/本
(税込550円)
レクタニルクリーム(30g) 6,000円/本
(税込6,600円)

注射

薬品名 料金
プラセンタ(メルスモン) 600円/ A
(税込660円)
プラセンタ(メルスモン) 950円/ 2A
(税込1,045円)
にんにく注射
(アリナミンF)		 700円
(税込770円)

貼付剤

薬品名 料金
マイクロポアテープ(大) 600円/巻
(税込660円)
マイクロポアテープ(小) 350円/巻
(税込385円)
シアテープ 350円
(税込385円)
デュオアクティブET 750円
(税込825円)
モイスキンパッド 250円
(税込275円)
ペンレステープ 100円
(税込110円)

ピアス処置

薬品名 料金
ピアス開け(片耳)
-ファーストピアス代込		 3,500円
(税込3,850円)
ピアス開け(両耳)
-ファーストピアス代込		 7,000円
(税込7,700円)
ピアス開け
-麻酔		 600円
(税込660円)
ピアス開け
-内服薬(ケフラール10T＋カロナール10T)		 1,000円
(税込1,100円)

抜糸処置

抜糸(他院自費診療後)
(1か所につき)		 4,500円
(税込4,950円)

保険外(自費)診療料金表

当院は保険診療をベースに行なっているクリニックですので、華美な装飾や演出は行なっておりません。
そのため一般的な美容皮膚科・美容外科よりも料金設定を少し安く設定しておりますが、使用している機器や材料などは同じです。
むしろ、病態の評価や治療法の選択、万一合併症が起こった際の対応などは形成外科専門医としての経験を活かして行うことが可能です。

内容や料金が変動する可能性もございますので、常に最新版をご確認くださいますようお願い申し上げます。また、下記に加えて初診料もしくは再診料がかかります。
前回受診から3ヶ月以内は再診となりますが、3ヶ月以上開く場合は初診となりますこと、ご留意いただけますと幸いです。

ご不明点があるようでしたら、遠慮なくお聞きください。

以下全て 2022年10月20日改訂

初診料 2,800円
(税込3,080円)
再診料
(前回受診から3ヶ月以内)		 1,200円
(税込1,320円)

パーツについて

パーツ1 前額・鼻・頬(右)・頬(左)・口周囲
パーツ2 首

PICOレーザー(enLIGHTen SR)

PICOトーニング
PICOトーニング(全顔) 12,800円
(税込14,080円)
PICOトーニング(全顔)
5回セット		 49,800円
(税込54,780円)
PICOトーニング(全顔)
10回セット		 89,800円
(税込98,780円)
PICOトーニング
(パーツ1)		 3,500円/部位
(税込3,850円)
PICOトーニング
(パーツ2)		 8,000円/部位
(税込8,800円)
PICOトーニング
(その他)		 応相談
PICOフラクショナル
PICOフラクショナル
(全顔)		 20,800円
(税込22,880円)
PICOフラクショナル
(全顔)5回セット		 89,800円
(税込98,780円)
PICOフラクショナル
(全顔)10回セット		 148,000円
(税込162,800円)
PICOフラクショナル
(パーツ1)		 7,000円/部位
(税込7,700円)
PICOフラクショナル
(パーツ2)		 17,000円/部位
(税込18,700円)
PICOフラクショナル
(その他)		 応相談
PICOトーニング＋フラクショナル
PICOトーニング＋フラクショナル(全顔) 27,000円
(税込29,700円)
PICOトーニング＋フラクショナル(全顔)
5回セット		 115,000円
(税込126,500円)
PICO SPOT シミ消し
PICO SPOT
(2mm以内)		 3,000円
(税込3,300円)
PICO SPOT
(2mm~5mm)		 6,000円
(税込6,600円)
PICO SPOT
(5mm~10mm)		 12,000円
(税込13,200円)
PICO SPOT
(10mm~20mm)		 18,000円
(税込19,800円)
PICO SPOT
(20mm以上)		 24,000円
(税込26,400円)

ケミカルピーリング

サリチル酸マクロゴールピーリング（全顔） 8,000円
(税込8,800円)

ダーマペン(Dermapen 4)

Dermapen  4
(Hyla Active)(全顔)		 19,000円
(税込20,900円)
Dermapen  4
(Hyla Active)(パーツ1)		 5,000円
(税込5,500円)
Dermapen  4
(Hyla Active)(パーツ2)		 11,500円
(税込12,650円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(全顔)		 21,000円
(税込23,100円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(パーツ1)		 7,000円
(税込7,700円)
Dermapen  4
(Hyla Active+Brite Lite)(パーツ2)		 13,500円
(税込14,850円)
麻酔クリーム(全顔) 2,500円
(税込2,750円)
麻酔クリーム(パーツ) 1,200円
(税込1,320円)
ハイドロジェルマスク
(施術後マスク)		 2,000円
(税込2,200円)

CO2レーザー

ホクロ
5mm未満		 3,500円/個
(税込3,850円)
ホクロ
5mm以上		 6,500円/個
(税込7,150円)
脂漏性角化症
5mm未満		 3,500円/個
(税込3,850円)
脂漏性角化症
5mm以上		 6,500円/個
(税込7,150円)
再発時 半額
多数ある場合 応相談

巻爪矯正

巻爪矯正(3TO-VHO)
初回 1趾(指)		 10,000円
(税込11,000円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
初回 2趾(指)以降		 7,500円/趾(指)
(税込8,250円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
付直し 1趾(指)		 8,000円
(税込8,800円)
巻爪矯正(3TO-VHO)
付直し 2趾(指)以降		 5,500円/趾(指)
(税込6,050円)
ワイヤー交換時
ワイヤー代		 2,000円/趾(指)
(税込2,200円)

内服薬

薬品名 錠数 料金
トランサミン(250mg) 朝昼夕×1
30日分		 1,500円
(税込1,650円)
シナール配合錠
ユベラ錠(50mg)
ハイチオール錠(80mg)
アリナミンF糖衣錠(25mg)
バイアグラ(50mg) 1錠 2,000円
(税込2,200円)
シアリス(20mg)

外用薬

薬品名 料金
リンデロンV軟膏(5g) 455円/本
(税込500円)
レクタニルクリーム(30g) 5,500円/本
(税込6,050円)

注射

薬品名 料金
プラセンタ(メルスモン) 500円/ A
(税込550円)
プラセンタ(メルスモン) 855円/ 2A
(税込940円)
にんにく注射
(アリナミンF)		 600円
(税込660円)

貼付剤

薬品名 料金
マイクロポアテープ(大) 546円/巻
(税込600円)
マイクロポアテープ(小) 319円/巻
(税込350円)
シアテープ 319円
(税込350円)